今回は、大きなニュースになっている水虫薬に
睡眠薬が混入していた事件について、技術者
の観点から考えてみたいと思います。
大きなニュースについて、技術者の立場から
物事を考えることは非常に重要です。
それがものづくりに関する事件であれば、
なおさらです。
失敗から学ぶべき所はたくさんあります。
他人事ととらえずに、どこに真の原因があったの
だろうかと考えてみましょう。
あくまで、新聞やネットからの情報だけですが、
検証することは技術者にとって大事なことです。
この記事では、新聞やテレビ、ネットで公開
されている情報を基に真の原因を推定し、
その対策について考察してみたいと思います。
事件の概要
各新聞社の記事がありますので、詳しくは
こちらを参照してください。
原因1．作業手順違反：薬剤追加投入
作業手順違反。
よく聞く言葉です。
その作業手順とは、ただの手順書ではなく、
厚生労働省から承認を得たものでした。
このような手順違反によって、以前にも
大きな事故がありました。
それは、東海村JCO臨界事故です。
この事件の詳細は、こちらを参照してください。
この事件も国から承認を得ていた手順と違った
やり方で作業を行っていました。
その結果、工場で臨界事故を起こしてしまい、
作業をしていた作業員が死亡、周辺地域には
放射線である中性子線をばらまいてしまいました。
安全性や事故を起こさないための手順であり、
すごく重要な手順、だれがやってもいいような
作業ではなく、国の承認がなければやっては
いけない作業でした。
原因2．睡眠薬の誤投入
これはヒューマンエラーになります。
つい、うっかり、ぼーっとしていたり、
教育を受けていなかったり、慣れてい
ない新人だったりした場合に起こりうる
失敗です。
会社に恨みなどがあって、わざと投入
したものではないことが前提です。
原因3．作業手順違反：一人作業
これも原因1．と同じです。
原因4．検査不良不備
検査が機能していなかった。
そもそも想定外の成分を検出するような検査
項目があったかどうかはわかりませんが、
あったのなら検査不良です。
成分検査がそもそもなかったのなら
検査不備になるでしょう。
所定の成分以外の混入を検出できなかった、
または検出できていたとしても不合格だと
判断できなかったのだから、検査は機能して
いなかったと言えるでしょう。
対策案
対策を打つには、真の原因を明らかにする必要
があります。
主要な原因の一つとしてまず、定められた手順
を守っていなかったことがあります。
作業員個人の問題か、又は組織的にそれが問題と
認識していなかったのでしょうか。
問題だとだれもが認識していたが、常態化して
しまって、今更問題化することができなかった
のでしょうか。
真の原因は、ルールを守らなくてもいいんだと
認識している人間や組織にあります。
なぜそのような考えにいたったのか、その原因は
また別にあるでしょう。
会社の売り上げ、利益、納期などの重圧や、間違い
だと言えない組織風土などです。
こういった不適合に対して、技術的にできる対策は
設備を自動化して、操作や運転を制限したり、
材料をバーコード管理するなどして、設備に厳しい
監視機能を持たせることになります。
そにように対策しても、インターロック解除とか
改造してしまえば同じです。そしたら、また監視
機能をあげるのでしょうか。
いたちごっこです。
課題や問題があって、その対策をしてもリスクは
存在しています。その次のリスクに対策しても、
また新たなリスクが現れます。
完璧な対策なんて技術的には無理なんですね。
その残ったリスクは、人間が対応しないといけない
のです。
さいごに
ものづくりにおいて、失敗することはあります。
その失敗をゼロにしたいところですが、ゼロに
できないのでこのような事件が起こっています。
ただ、同じ過ちを起こさないために、事件の真の
原因を明らかにして再発防止につなげていく、
技術者にはその責任があると考えます。
最後までお読みくださり、ありがとうございました。
